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医学Medicine3月12日,克利夫兰诊所研究团队在Cell Press细胞出版社期刊Med上发表了一篇新研究,题为“Increased incidence of venous thromboembolism with cancer immunotherapy”。他们证明,在接受免疫疗法的个体中,静脉血栓栓塞症的发生率高达25%,因此必须将其视为接受免疫治疗的癌症个体中常见的免疫相关不良事件。Cell Press细胞出版社微信公众号对该论文进行了解读,旨在与广大科研人员深入分享该研究成果以及一些未来的展望,点击“阅读原文”或识别下图二维码阅读英文原文。▲ 长按图片识别二维码阅读原文免疫疗法是一种前景广阔的癌症新疗法。来自克利夫兰诊所(Cleveland Clinic)的研究者证明,在接受免疫疗法的个体中,静脉血栓栓塞症的发生率高达25%,因此必须将其视为接受免疫治疗的癌症个体中常见的免疫相关不良事件。作者还发现了一些生物标志物,这些生物标志物可以识别出哪些接受免疫治疗的个体有发生血栓的高风险。这些研究结果表明,静脉血栓形成是癌症免疫治疗中一个未得到充分重视的有害事件。本研究也可以指导未来的研究验证本文所展示的生物标志物,通过探究预防性抗凝的作用,防止静脉血栓栓塞症在接受免疫治疗的高风险癌症患者中发生。简介癌症免疫疗法能使调节免疫反应的通路失效,这为治疗恶性肿瘤提供了一种新的方法。这类免疫反应通常由CD80/CD86和程序性死亡配体1(PD-L1)与它们的同源受体——细胞毒性T淋巴细胞相关-4(CTLA-4)和程序性细胞死亡蛋白1(PD-1)结合来调节,这些受体在细胞毒性T细胞的表面表达。免疫检查点抑制剂(ICI)可阻断这些配体与受体的相互作用,启动对肿瘤的免疫应答。虽然这些药物在某些病例中表现出相当的疗效,但ICI与各种免疫相关不良反应(irAEs)有关,这些不良反应不同于传统的细胞毒性化疗药物造成的不良反应,这些irAEs可能影响皮肤、胃肠道和肺部,以及内分泌、肌肉骨骼、肾脏、神经、血液、心血管和眼部系统。影响血液系统的irAEs 包括中性粒细胞减少、免疫性血小板减少、获得性血友病、自身免疫性溶血性贫血,以及再生障碍性贫血。虽然这些毒性的机制尚不清楚,但有证据表明细胞免疫反应、炎性细胞因子和补体介导的炎症在其中发挥了一定的作用。血栓栓塞症,包括静脉和动脉血栓栓塞(分别为VTE和ATE),是癌症患者死亡的一个主要原因[18]。癌症患者如果出现VTE,例如深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)或内脏静脉血栓(VVT),其生存率就会下降。然而,尽管ICI的使用范围不断扩大,但几乎没有资料表明其与血栓形成的关联。此外,人们尚不清楚在接受ICI的个体中,VTE的发生是否与较长或较短的生存期有关。我们推测,免疫治疗的促炎作用可能会启动血栓性炎症反应,增加恶性肿瘤患者已然较高的VTE风险。因此,我们开展了一项回顾性队列研究,以确定接受免疫治疗的癌症患者发生VTE的几率。我们还评估了VTE与总生存期的相关性,同时探寻了可预测VTE的生物标志物。结果本研究包括1,686位参与者,平均年龄为64.5岁(年龄范围18-93岁;表1)。大多数个体为男性(n=1,014, 60.1%)、白人(n=1,464, 86.8%)和非西班牙裔(n=1,610, 96.4%),患有转移性肿瘤(n=1,523, 90.3%)。最常见的原发癌症类型是肺癌(49.6%)和黑色素瘤(13.2%)(表1和S1)。VTE事件在接受免疫治疗的1,686名患者中,有404人(24%)发生VTE。在VTE患者中,42.6%发生深静脉血栓(DVT)(n=172),33.2%发生肺栓塞(PE)(n = 134),15.3%合并DVT和PE(n=63),5.4%发生内脏静脉血栓(VVT)(n=24)(表2)。然而,合并PE和DVT的发生率可能过高,因为临床诊断为PE的个体并未进行常规下肢超声检查。在接受不同免疫疗法治疗的个体中,VTE的发生率无显著差异(表1)。类似地,在接受单一免疫疗法与联合免疫疗法的患者中,VTE发生率也无差异。对于所有的免疫疗法,6个月和1年内的累计VTE发生率分别为7.13%和10.86%(详见表S2)。VTE的临床预测因子在单变量分析中,与VTE显著相关的因素包括年龄、肿瘤进展至晚期和/或转移性疾病(P<0.05),但性别、种族、民族、免疫治疗次数和免疫治疗类型与VTE不相关。在多变量分析中,只有诊断时年龄较小(年龄每增加1岁,OR值升高0.99 [95% CI,0.980-0.998], p=0.015)和转移性疾病(OR=1.71 [95% CI, 1.12-2.61], p = 0.013)与VTE显著相关。VTE与总生存率的关系本研究表明,VTE的发生与总生存期的降低显著相关(HR=1.22 [95% CI, 1.06-1.41],p<0.008)(表3)。在研究纳入的1,686名患者中,总生存期中位数为416天(95% CI, 380-471天),906人在随访第一年结束时死亡。对数秩检验结果表明,发生VTE的个体的生存期中位数显著低于其他患者,为365天(95% CI, 288-438天),相比之下,未发生VTE的个体生存期中位数为453天(95% CI, 398-529天)(p=0.002)。当对研究中最常见的两种肿瘤——肺癌和黑色素瘤进行单列分析时,也观察到VTE患者的生存率显著降低。与生存率下降显著相关的其他因素包括肿瘤进展至IV期或转移性疾病(HR = 6.16 [95% CI, 1.54-24.71], p<0.001)、诊断时年龄较大(HR=1.01 [95% CI, 1.00-1.01],p<0.006),以及单药免疫治疗(HR = 1.37 [95% CI,1.01-1.85], p=0.04)。预测VTE的生物标志物鉴于炎症与ICI相关irAEs以及血栓性疾病的关联,我们推测接受免疫疗法的个体发生血栓形成的病因可能包括炎症。因此,在免疫疗法临床试验开始时,我们收集了25位患者的血液样品,并分析了循环外周血单核细胞(PBMC)的表型。在这个由25位患者组成的队列中,15人随后发生VTE,10人未发生(年龄、性别、癌症发生位点和分期相匹配)。在该队列中,7人患膀胱癌,6人患肾细胞癌,8人患黑色素瘤,4人患肺癌(表4)。在不同患者的PBMC细胞群之间,我们观察到的唯一表型差异是,与那些未发生VTE的个体相比,随后发生VTE的个体总骨髓系源性抑制性细胞(MDSC;活PBMC的百分比频率)的数量显著升高(图2A)。在发生VTE的个体中,分叶核白细胞(PMN)、单核细胞和早期MDSC亚型也略有升高,但这些差异并不具有统计学显著性(具体数据详见原文)。使用相同的预处理样品,我们还评估了51种与炎症和/或血管损伤相关的血浆细胞因子和趋化因子水平(表S3)。在发生VTE的个体中,白细胞介素-8(IL-8)(p = 0.016)和可溶性血管细胞粘附分子-1(sVCAM-1)(p = 0.038)的水平显著升高(图2E和2F)。包括粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)和一种IL-1受体拮抗剂(图2G和2H;表S3)等其他生物标志物也在VTE个体中升高。当使用相关矩阵探究不同炎性细胞因子水平之间的相关性时,我们在发生VTE的个体中发现了一个较大的相关细胞因子簇,包括IL-8、肿瘤坏死因子-α(TNF- α)、IL-6、IL-1b等(图3),但在未发生VTE的个体中未检测到。该细胞因子群还与PMN-MDSC水平呈正相关,与CD4+和CD8+T细胞呈负相关,但考虑到几种肿瘤类型的样本量较小,这些相关性不具有统计学显著性。讨论既往研究证实了VTE与标准癌症治疗之间的相关性。然而,根据本项回顾性队列研究中,在所有接受免疫治疗的癌症患者中,近四分之一的人出现了VTE。这些VTE具有重要的临床意义,特别是因为近一半的VTE是由PE引起的。此外,VTE与总生存期的减少相关。尽管ICI已成为治疗癌症的强大药物,VTE应被加入至不断扩大的免疫疗法相关irAEs列表中。本研究的发现十分新颖,因为既往文献中关于癌症免疫治疗与VTE的相关性的信息很少。在更大型的分析中,我们观察到,如果随访期够长,VTE的发生率趋于相似,尽管我们的研究表明VTE的风险延长至治疗开始后6-12个月或更长时间。此外,在本研究的患者队列中,VTE在6个月和1年内的累计发病率与VTE高危人群(如胰腺癌患者)的累计发病率相似,这尤其值得注意,因为在本研究中大多数患者的癌症原发部位都与低至中等的VTE风险相关,表明VTE的高发生率确实与免疫治疗有关。在明确ICI治疗个体血栓风险的潜在生物标志物方面,我们是首个开展此类研究的团队。与在标准癌症治疗相关血栓形成中既已确定的免疫生物标志物不同,本研究发现的生物标志物表明了接受ICI治疗的患者发生血栓形成的新机制。然而,在接受标准癌症治疗的个体中,某些影响癌症血栓形成的危险因素也可能促进接受免疫疗法的患者发生血栓形成,但我们未在本研究中解决该问题。同样,本研究确定的生物标志物和机制也有待在接受标准化疗方法治疗的个体中进行全面分析。本研究的结果对患者的治疗有重大影响,因为近期研究表明,预防性抗凝可以预防癌症患者发生VTE。我们的证据表明,应当考虑接受免疫治疗者发生血栓性疾病的可能。然而,在建议预防性抗凝纳入常规治疗之前,必须确定该疗法在接受免疫治疗者中的安全性。相关论文信息论文原文刊载于CellPress细胞出版社旗下期刊Med上,点击“阅读原文”查看论文▌论文标题:Increased incidence of venous thromboembolism with cancer immunotherapy▌论文网址:https://www.cell.com/med/fulltext/S2666-6340(21)00063-5#%20▌DOI:https://doi.org/10.1016/j.medj.2021.02.002

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之前我们做了关于约啪的调查。

前两天出了相关数据的统计报告。

事实上,在最后一个开放性问题“关于约P这个话题,你还有什么想说的?”。

很多朋友都留了言,出于篇幅考虑,我们并没有在统计报告中分享出来。

这一期,我们决定把这些故事分享出来。

或许看完这些故事,大家对“约P”这件事会有更多思考。

因为都是匿名,所以我用序号来作为分享者的昵称。

1、

人类的本质是双标。

@1408:

这种事情自己约过觉得没什么,对象约过就很有关系。

@87:

其实挺矛盾的,一边无法接受自己或者伴侣越线,一边又觉得朋友这样做没什么,毕竟个人需求,可能我有点双标。

@11:

对于与我不相关的人而言,约不约是他们自己的选择,我肯定不会有任何评价。

但对于与我相关的人,我觉得尽量还是不要有。

不是觉得性爱可耻,只是觉得不安全,尤其是约的次数多的话,会觉得对方管不住自己。

2、

约啪之后,我再也无法爱人了。

@206:

起初约,是对性的懵懂,觉得既然第一次没有了,那跟谁做都是一样的。

后来渐渐长大,才知道并不需要将第一次看的那么重要,这种事情还是要跟喜欢的人做最美好。

约,不过是排遣肉体的寂寞,容易生病,没有好处,希望女孩们孤独时都能洁身自好,有伴侣时从一而终。

@1209:

第一次是因为网恋,我认真了,但是对方只把我当个P友。

那是我的第一次,全程没什么互动,也没什么前戏之类的,只是一直让我放松。

我明白过来以后基本上开始一发不可收拾,不是故意要去约,也没有很频繁。

只是后来遇到喜欢的人,第一想法就是睡他,而不是去追或者去做朋友。

3、

约P是婚姻压抑的出口。

@375:

我认为真正的约,应该都是陌生人之间,熟人不应该算。

我那次是和大六岁的北方大姐,微信漂流瓶认识的。

聊着聊着就聊到了婚姻,可能都有难言之隐,彼此之间会相互安慰。

借着一起去帝都出差的机会,约了两次。

不用负责,没有心理负担,又能排解压力。

虽然体验不错,但后来还是没有继续,我也不鼓励去大家去做。

@109:

我第一次约是因为缺钱,钟点房,那个男人一次给我2000,后面熟悉后是每次1000。

逢节都会发红包。

他对我一见钟情,我对他日久生情,保持联系到现在有半年了,约的一直就是他,也只有他。

他很优秀,我们彼此都对对方有好感,各取所需,互不影响。

但是感情是真的有感情,可以说他满足了我金钱,性,感情需求,只是彼此都有家庭,不能长相厮守。

4、

对方只是约P,我却上了头。

@628:

去年在上一个公司,我喜欢上了办公室里的同事,比我小三岁的男生,当时我单身。

第一次是他主动的,后来的几次是我主动的,因为我很喜欢他,可是就算这样,他也没有喜欢我,只是我傻而已。

他告诉我,我们要断掉这种关系,对双方都好。

现在我们俩都从公司离职了。

不出意外,可能这辈子都不再见了。

@230:

约过,但是没有逾越到那一步,因为是保持对那个人有好感才约的。

后来发现人家其实不喜欢你,人家其实就是把你当成一种约P对象,对你从未动心过,只是你自己却上头而已。

暧昧那瞬间像极了爱情,第二天头也不回扬长而去,所以这种东西以后都不会约了。

@117:

第一个是我们自己认识的,那时候我开一家零食店,他在马路对面开美发店。

我经常去他家做头发,他也会来我店里买零食,就这样一来二去认识了。

我们的关系大概维持了2年不到的时间,原因是我发现自己慢慢喜欢上他了。

我问他,如果我喜欢上你了怎么办?他说我不会让你喜欢上我的。

果然他做到了,后来他对我除了约P,再无其它。

但我发现这不是我想要的,于是果断提出分手。

@2205:

有个类似经历,不算约,但是我们又发生了关系,甚至保持每次见面都发生关系,但是我们并没有一个合适的身份。

虽然只是肉体关系,但我承认对他的灵魂已蓄谋已久。

5、

外貌焦虑的我,找了一个固P。

@474:

我是个没有什么自信的人很自卑,外貌焦虑。

我对这件事的看法是,只要不伤害别人就好,没有人能和你感同身受,想要性,想做爱,没什么难以启齿,各取所需,况且有的人温柔到不行 。

最近我和一个固P在一起,他人很好,很能聊,绅士,各种照顾我的情绪,这种亲密关系是我理想中的。

我很清醒我们之间都没有走心,只是互相尊重,性就是性,仅此而已。

@1079:

目前有个固定的对象,是聊了一个月见面的发生关系的,到现在快一年了。

我们目前都只有对方一个人,在此之前都是正经恋爱。

谈不上喜欢,有时候我会不想理他,但是他很在乎我感受。

就觉得没有爱情这样的关系也挺舒服,在一起不谈将来,也没有约束和压力。

6、

是最亲密的关系,却不是最亲密的人。

@901:

和前任分开一年多,最近又开始暧昧,前几天又不小心约了个P。

但是心里很清楚,不会再爱,不能再重蹈覆辙了。

却又留恋那个熟悉的味道,热烈的拥吻……

@73:

约的对象长期且固定,一直喜欢的他,这样亲密关系保持到现在第六年。

从彼此单身到他结婚再到我结婚,就像渡边纯一的《情人》。

@186:

有时候肉体关系,不过是对他的灵魂已蓄谋已久。

有个类似经历,不算约,但是我们又发生了关系,甚至保持每次见面都发生关系,但是我们并没有一个合适的身份。

7、

约P不等于不自爱。

@551:

对于女生来说,过后可能会钻牛角尖,或许自我否定。

其实大可不必 ,并不是约P就代表你是坏女孩了。

其实好的P友比男朋友还要好,也会关心你,甚至那方面也是很顾及你的感受。

@632:

可能很多人觉得这是不自爱的表现,但是我作为一个女生来说,也会有生理需求。

既然爱情碰不到,试试各种各样的男孩子有何不可。

只要不破坏家庭,不伤害他人,不故意骗财,有何不可。

在留言中,收到一些困惑,比如一位朋友说:

婚姻生活中伴侣无法进行性生活,另一半可以约吗?

对此,我想了很久,也没有答案。

至此,我也开始在想,约不约这个问题,或许不是简单地用“不自爱”、“道德沦丧”等等来粗暴评价的。